تأسيس شركة لإتاحة البيانات طوق النجاة لرفع معدلات القطاع في مصر
خالد : النتائج السيئة للقطاع تقود لهروب معيدي التأمين من السوق المصري
غياب دور الرقيب عن وقف المضاربات وعدم توافر المهارات الفنية رفعا معدلات الاحتفاظ إلي 99.9%
مصطفي الشيمي : الطبي سوق واعد ومربح لجميع الأطراف رغم المنافسة الضارة بين الشركات
المنافسة علي تقديم الخدمة بين شركات التأمين والرعاية ليست في صالح السوق
د. شريف فتحي : قانون التأمين الصحي سيواجه قصور البنية التحتية والتجهيزات الطبية الحكومية ومشكلات التمويل
شركات الرعاية الصحية يجب أن تخضع لهيئة الرقابة المالية
د. هشام ماجد : الهيئة لا تملك القدرات والكوادر التي تمكنها من الرقابة الكافية لحفظ حقوق المؤمن عليهم
تأسيس شركة البيانات يجب أن يكون مشروعاً قومياً وتساهم فيه الحكومة.. وقاعدة الأمراض لم يتم تحديثها منذ 9 سنوات
د. علي الكفراوي : قاعدة البيانات يجب أن تعكس طبيعة التغيرات المرضية في مصر
نطالب وزارة الصحة بتصنيف المؤسسات العلاجية علي غرار المنشآت السياحية
محمد حسين : فصل محفظة الطبي عن الفروع التأمينية يقلل خسائر القطاع
التسعير وعدم تحديد الاشتراكات وارتفاع مطالبات الشرائح المنخفضة أهم عقبات قانون التأمين الصحي
أكد مسئولو الشركات أن التأمين الطبي يتمتع بفرص واعدة للنمو خلال السنوات المقبلة، شريطة أن يتوافر بالسوق آلية منظمة بالتعاون بين جميع الأطراف، شركات التأمين وشركات الرعاية ومقدمي الخدمة الطبية.
ورهن مسئولو الشركات، خلال الندوة التي عقدتها البورصة حول تحديات وفرص نمو التأمين الطبي في مصر، تحقيق هذا القطاع معدلات النمو المرجوة بوجود قاعدة بيانات للقطاع تتيح آلية جيدة للتسعير وسرعة إقرار مشروع شركات الرعاية الطبية.
وانتقد مسئولو الشركات قانون التأمين الصحي الشامل، ورأوا أنه سيحقق خسائر كبيرة لشركات التأمين ، حيث ألزم جميع المواطنين بالاشتراك في التأمين الصحي ولم يحدد نسبة لاشتراك من يرغبون في الحصول علي الخدمات الطبية من القطاع الخاص، فضلاً عن قصور البنية التحتية والتجهيزات الطبية الحكومية وتشبع المنشآت الطبية الخاصة، بالإضافة إلي المشكلات التمويلية مما يحتم الاستثمار في المنشآت الطبية أولا.
«البورصة»: في البداية نود التعرف علي واقع سوق التأمين الطبي في مصر
د. علي الكفراوي: التأمين الطبي يختلف عن بقية الفروع التأمينية الأخري، حيث إن جميع الأخطار محتملة الحدوث عدا الطبي فإن حدوث الخطر مؤكد بنسبة 100% وهو ما يتعارض مع مبدأ التأمين ذاته.
مصطفي الشيمي: التأمين الطبي سوق واعد ومربح لجميع الأطراف سواء شركات الرعاية الصحية أو التأمين أو مقدمي خدمة، بدليل ارتفاع الأقساط رغم المنافسة الضارة بين الشركات وتحقيق خسائر كبيرة بالفرع.
«البورصة»: إذاً التأمين الطبي يمثل فرصاً واعدة للشركات
خالدعبد الحافظ: سوق التأمين الطبي حالياً لا يتجاوز 1% من تعداد السكان، 80% منهم يندرج تحت شركات «إتش إم أو» و«تي بي ايه».
كما أن شركات التأمين بدأت علاقتها بالتأمين الطبي كإضافة خدمية علي الفروع الأخري، ولم تهتم بإعداد قاعدة بيانات قوية أو بتنمية مهارات العاملين بالطبي، وهو ما انعكس بصورة سيئة علي نتائجها، كما أن الشركات التي تقوم بإعادة التأمين الطبي حالياً لا تتجاوز 4 أو 5 شركات فقط.
«البورصة»: وما هي الفرص المتاحة للشركات علي المستويين الداخلي والإقليمي؟
شريف فتحي: السوقان الليبي والسودانية تفتقدان كغيرهما من الأسواق الأفريقية لوجود شركات إدارة الرعاية الطبية وندرة مقدمي الخدمات الطبية، مما يجعلها سوقا واعدة للاستثمار في مجالات التأمين الطبي وهناك عدة تجارب ناجحة لشركات مصرية بهذه الأسواق.
هشام ماجد: السوق العربية تعتمد بشكل كبير علي التكنولوجيا المتطورة في إدارة البرامج وتقديم الخدمات الطبية وغيرها، مما يستلزم جهدا غير عادي بالنسبة للشركات التي تطمح للعمل بتلك الأسواق، بالإضافة إلي جاهزية المنشآت الطبية بتلك الدول.
علي الكفراوي: ولكن ثقافة مقدمي الخدمات تختلف تماما عنها في مصر، حيث يتوافر بالمستشفيات جميع التجهيزات الطبية مما يسهل عملية التحكم والرقابة علي المطالبات الخاطئة بوثائق الطبي علي عكس ما يحدث في مصر.
«البورصة»: هل هناك إمكانية لتأسيس شركة مستقلة تعمل فقط بفرع التأمين الطبي؟
خالد عبدالحافظ: لا توجد شركة في مصر تستطيع العمل بالتأمين الطبي حاليا، وإن كان يمكن تأسيس شركة تأمين طبي مستقبلا في حال توافر قاعدة بيانات طبية ومنظومة لديها القدرة علي التسعير بدقة واحترافية، بالإضافة إلي تكويد الأمراض والتشخيصات والمطالبات.
وسبق ان اتخذت مصر للتأمين قراراً بانشاء شركة مستقلة للتأمين الطبي منذ 10سنوات ولم تتمكن من ذلك للمعوقات السابق ذكرها.
«البورصة»: ما أبرز المعوقات التي أوضحتها الممارسة العملية وتواجه شركات التأمين والرعاية في مجال الطبي؟
د. علي الكفراوي: نظراً لعدم توافر قاعدة بيانات بالسوق فإن معظم الشركات تتوقف عند تحديد سبب الخلل في نتائج فرع الطبي، هل هو ناتج عن خلل في التسعير أم لعدم توافر الوعي لدي العملاء، حيث يتحايل بعضهم للحصول علي خدمات غير مدفوعة.
مصطفي الشيمي: الاكتتاب الجيد من أهم التحديات التي تواجه التأمين الطبي، فالبيانات موجودة لدي جميع الشركات لكن المنافسة الضارة تمنع تكوين قاعدة للبيانات تخدم السوق ككل، وبالتالي فالحل في تطبيق قانون شركات الرعاية الصحية الذي طال انتظاره مند 5 سنوات لتنظيم السوق.
«البورصة»: ولماذا لم يظهر بالسوق حتي الآن شركة مستقلة لبيانات التأمين الطبي تحت إشراف اتحاد شركات التأمين علي غرار شركة الاستعلام الائتماني؟
خالد عبدالحافظ: إنشاء قاعدة بيانات بالسوق حالياً غير ممكن، نظراً لضرورة تدشينها علي أساس منتجات ثابتة وتسعير ثابت، في حين أن معظم المنتجات الموجودة بالسوق تفصيلية مما يصعب عملية المقارنة في حال وضع إحصائية معينة، كما أن القرارات التي تصدر عن الهيئة فيما يتعلق بالقطاع الطبي غير متخصصة بشكل فني، ولابد من الاعتماد في تقييم السوق وضبط ايقاعه علي معيدي التأمين في فرع الطبي وقبول شروطهم بالكامل، ليس بغرض تحقيق الأرباح ولكن لتكوين محفظة علي أساس قاعدة بيانات سليمة.
د. علي الكفراوي: قاعدة البيانات يجب أن تتم علي المستوي القومي من خلال وزارة الصحة ممثلة في الهيئة العامة للتأمين الصحي حتي تعكس طبيعة التغيرات المرضية الموجودة في مصر.
د. هشام ماجد: أري أن وجود شركة لبيانات الطبي أمر ضروري، مع الاعتماد علي البيانات المتوافرة لدي كل الشركات، علي أن تقوم ببيع هذه البيانات للشركات، كما يجب أن تكون الحكومة مساهما في هذه الشركة حفاظاً علي الأمن القومي، نظرا لخصوصية بعض الأمراض وحتي يتسني لها الحصول علي البيانات الخاصة بالمستشفيات الحكومية في إعداد احصائياتها.
وأري أن تأسيس هذه الشركة، للعمل في نظم ومعلومات قطاع التأمين الطبي، لابد أن يكون مشروعا قوميا، خاصة أن آخر قاعدة بيانات للأمراض في مصر لم يتم تحديثها منذ 2004، أي منذ 9 سنوات، ويجب تسجيل البيانات بطريقة سهلة عن طريق نظام التكويد، بالإضافة إلي عدم انتظام قائمة أسعار مقدمي الخدمة، وفي حالة وجود قاعدة بيانات طبية فسوف يتصدر قطاع التأمين الطبي الأسواق العالمية في هذا القطاع.
علي الكفراوي: أخشي أن تؤدي المنافسة بين الشركات لعدم تأسيس هذه الشركة.
محمد حسين: تأسيس شركة معلومات للتأمين الطبي علي غرار « i score » التي تمد القطاع المصرفي بالبيانات، سيحقق تبادل المعلومات بين شركات الرعاية والتأمين والقطاع الطبي الحكومي، بما يحقق المنفعة المتبادلة لجميع أطراق السوق، خاصة مع توحيد نظام تكويد البيانات.
مصطفي الشيمي: تفكك المنظومة الطبية سيؤدي لصعوبة استخدام البيانات، ولذلك لابد من وجود تكامل بين أضلاع المنظومة الطبية أولا حتي تتم الاستفادة من تلك البيانات.
خالد عبدالحافظ: إعادة التأمين تعد مرآة للسوق المصري، فمنذ 5 سنوات كانت السوق المصرية أكثر جاذبية لمعيدي التأمين العالميين نظرا لضخامة السوق وتعداد السكان، إلا ان عدم تطور السوق خلال السنوات الماضية نتيجة عدم وجود قاعدة بيانات وغياب دور الرقيب عن متابعة المضاربات السعرية السيئة التي تحدث في السوق بخلاف عدم توفر المهارات الفنية المتخصصة بقطاع الطبي، أثرت بالسلب علي جاذبية السوق، وأدت لارتفاع معدلات الاحتفاظ بقطاع الطبي لتصل إلي 99.9% نظرا لعزوف شركات الإعادة عن قبول عمليات التأمين الطبي من الشركات المصرية.
د. هشام ماجد: النتائج السيئة للقطاع دفعت معيدي التأمين للهروب من السوق الفترة الماضية نتيجة المنافسة الضارة وعدم وجود قاعدة بيانات تتفق مع خصوصية قطاع التأمين الطبي إضافة إلي عدم وجود قاعدة بيانات عن الأمراض ذاتها.
«البورصة»: وما الدور الذي تقوم به لجنة الرعاية الصحية بالاتحاد في تنظيم القطاع؟
خالد عبدالحافظ: لجنة الرعاية الصحية خاطبت الشركات العاملة بالسوق لتحديد معايير للقائمة السوداء لعملاء الطبي، خاصة مع صعوبة وضع العميل في القائمة السوداء بسب وجود خطأ في الاكتتاب من جانب الشركة أو خطأ في الإدارة ذاتها.
«البورصة»: وهل استقبلتم ردوداً من الشركات علي رؤيتها تلك المعايير؟
خالد عبدالحافظ: اللجنة لم تتلق ردوداً من أي من الشركات حتي الآن.
«البورصة»: وما هو المعيار الرئيسي الذي يحدد دخول العميل ضمن القائمة السوداء؟
خالد عبدالحافظ: المعيار الرئيسي هو تحقيق العميل خسائر وتنقله من شركة لأخري سنويا، في حين قد تكون اخطاء اكتتابية أو ممارسات خاطئة هي سبب الخسائر.
هشام ماجد: يجب أن يتم تصنيف العملاء حسب درجة المخاطر وفقا للخسائر التي تحققها، بحيث يتم تغيير التصنيف وفقا لحجم الخسائر.
«البورصة»: ولكن أين دور الرقيب في تنظيم القطاع؟
د. هشام ماجد: الهيئة لا تملك القدرات أو الكوادر التي تمكنها من الرقابة الكافية علي قطاع التأمين الطبي لضمان حقوق المؤمن عليهم.
محمد حسين: الهيئة لها دور رقابي فني من خلال إلزام شركات التأمين بتوفير قاعدة بيانات عن العملاء الذين يحققون نتائج سيئة بالسوق.
هشام ماجد: الدور الأكبر في حماية السوق من العملاء المتلاعبين يقع علي عاتق الشركات نفسها، من خلال منع المنافسة الضارة والمضاربات السعرية الخاصة بالخدمات العلاجية، كما أن سوء استخدام الخدمة مجرم في العديد من دول العالم وينبغي تحويله إلي ثقافة اجتماعية لضمان التحكم في السوق وتفعيل الرقابة عليه.
شريف فتحي: الهيئة مطالبة بالتدخل في حالة تحقيق الشركات لخسائر كبيرة مثلما سبق ان تدخلت عندما ارتفعت أرباح بعض الشركات في فرع الحريق بصورة غير مبررة لحماية الشركات والعملاء في نفس الوقت.
محمد حسين: أري أن فصل خدمة التأمين الطبي عن باقي الخدمات التأمينية الأخري التي يتم تقديمها للعملاء هو الحل في الحفاظ علي محفظة الشركات من تحقيق خسائر.
شريف فتحي: الأمراض لها نظم عالمية في التكويد فيما عدا مصر، ونقطة البداية ينبغي ان تكون بتوحيد المسميات، فيجب ان تتم باستخدام النظام الصحي الحكومي في تكويد الأمراض، لتقليص الوقت الذي تستغرقه عملية استخراج الفواتير الطبية وتقليل الخلافات التي يمكن أن تحدث بين مقدمي الخدمة والمستفيدين، بالإضافة إلي تقليل حالات السرقة.
علي الكفراوي: كما يجب علي وزارة الصحة أن تضع تصنيفا للمؤسسات العلاجية التي تعمل بتقديم الخدمة الطبية علي غرار ما يجري بالنسبة للمنشآت السياحية.
شريف فتحي: بالفعل، فنظام تصنيف المؤسسات العلاجية معمول به في لبنان وبعض الدول العربية ويسهل تطبيق هذه التجربة في مصر.
فهمي عبد العليم : ولكن هناك صعوبة كبيرة في تنظيم قاعدة البيانات نتيجة سوء استخدام الخدمة العلاجية من جانب بعض العملاء.
«البورصة»: نود التعرف من د. هشام ماجد علي آخر ما توصلت إليه اجتماعات جمعية شركات الرعاية مع الاتحاد
د. هشام ماجد : اللجنة المشتركة بين الجمعية والاتحاد برئاسة د.عبد الرؤوف قطب رئيس الاتحاد عقدت 5 اجتماعات تضمنت مناقشات جادة لتنظيم السوق وتم استثمار المناقشات في توقيع بروتوكول تعاون مشترك.
«البورصة»: وماذا عن العقد الموحد بين الشركات؟
هشام ماجد: العقد الموحد يمثل ثمرة الاجتماعات التي عقدتها اللجنة وتم الاتفاق علي التزامات شركة التأمين تجاه شركة الرعاية الصحية بالعقد، وتتضمن قيام شركة التأمين بإصدار وثائق التأمين الطبي لصالح العميل وإبلاغ الطرف الثاني وهو شركة الرعاية الصحية بالوثيقة وأي تعديلات تطرأ عليها.
وينص العقد الموحد علي التزام شركة التأمين بسداد مستحقات مقدمي الخدمة بعد مراجعتها ماليا وفنيا، وسداد شركة التأمين نسبة المصاريف الإدارية المتفق عليها لصالح شركة الرعاية الصحية، بينما تلتزم شركة الرعاية الصحية بثمانية التزامات تجاه شركة التأمين، منها اعداد شبكة مقدمي الخدمة الخاصة بالعملاء، وتسلم ومراجعة مطالبات مقدمي الخدمات كالمستشفيات والعيادات الخارجية والصيدليات ومعامل التحاليل ومراكز الأشعة، واعداد التقارير الفنية، وتوفير مراكز اتصالات وطوارئ وفاكسات وخدمة عملاء تعمل طوال الأسبوع و24 ساعة يوميا، ومنح الموافقات الطبية وكذلك تعيين اطباء الرعاية الأولية، وكذلك تمكين شركة التأمين من مراجعة جميع الاجراءات الطبية والفنية والإدارية التي تنفذها شركة الرعاية الصحية من خلال نظام حاسب آلي متطور.
«البورصة»: وما هي الإشكاليات التي تواجه تطبيق العقد؟
هشام ماجد: هناك حلول لتلك الاشكاليات تتمثل في عدة محاور، منها توفيق أوضاع شركات الرعاية الصحية التي تعمل بنظام الـHMO وضرورة عملها تحت اشراف هيئة الرقابة.
كما ان مشروع قانون الرعاية الصحية عليه عدة ملاحظات تتمثل في وجود عدد من ذوي الخبرة بمجلس إدارة شركات الرعاية بالإضافة إلي وجود حد أدني لرأس المال وعمل جدول أسعار معد من قبل خبير اكتواري معتمد بالهيئة، وكذلك خضوع تلك الشركات لرقابة الهيئة العامة من خلال تسجيلها بها، ووضع عقوبات متدرجة للممارسات الضارة تصل إلي الشطب، وتنظيم آليات التعامل بين شركات الرعاية الطبية العاملة بنظام TPA أو HMO وشركات التأمين والاتفاق علي آلية للسداد.
مصطفي الشيمي: لابد من تنظيم دورة العمل بالتأمين الطبي من خلال تحديد أدوار كل من شركة التأمين وشركة الإدارة ومقدمي الخدمات، حتي تضمن جميع الأطراف تحقيق مصالحها بدلاً من التنافس علي تقديم الخدمة بين شركات التأمين وشركات الرعاية.
«البورصة»: وما هي معايير عمل شركات إدارة الرعاية الطبية « TPA »
هشام ماجد: ينبغي تسجيل شركات إدارة الرعاية الطبية بالهيئة مثل الوسطاء بحيث تخضع للفحص، وأن يكون هناك هيكل إداري معين وحد أدني لرأس المال ووجود عدد من ذوي الخبرة بمجلس الإدارة واتباعها لنظام IT يسهل من الرجوع إلي بياناتها.
«البورصة»: وما تعليقكم علي البيان التحذيري الذي أصدرته الهيئة بخصوص التعامل مع شركات الـ TPA ؟
خالد عبدالحافظ: الهيئة حذرت من التعامل مع شركات HMO في حين أنها لا تستطيع منع التعامل معها، ولكن البيان لم يتضح للبعض بصورة صحيحة، ونطالب بتسجيل تلك الشركات بالهيئة ولكن وفقا لمعايير معينة حيث انها تعتبر معاونا لشركات التأمين في تقدير المطالبات المتوقعة بفرع التأمين الطبي كما هو الحال بالنسبة للخبراء والمعنيين بفروع الحريق والحوادث.
محمد فتحي: كيف نقترح عملية تسعير جيدة لمنتجات الطبي في حالة افتقاد سوق بصفة عامة لقواعد بيانات سليمة وخبرات علي قدر عال من الكفاءة بهذا المجال، فهذا التساؤل يحتم علينا الاعتماد علي شركات إدارة الرعاية الطبية “ TPA ” التي تمتلك الخبرات الفنية في وضع معدلات أسعار لمنتجات التأمين الطبي.
شريف فتحي: آلية التسعير تعتمد علي الخبرات السابقة مع العملاء والمطالبات الدورية لهم، ما يمكن الشركات من منح بعض الميزات للعملاء، كما أنه في حالة المزايدة علي العميل من شركة أخري بتقديم نفس الخدمات بسعر أقل فستحقق خسارة لا محالة، لعدم معرفتها بطبيعة العميل الذي تسعي لاستقطابه.
«البورصة»: ماهي تداعيات تطبيق قانون التأمين الصحي الشامل بالنسبة قطاع التأمين الطبي ؟
شريف فتحي: هناك إجماع بين العاملين بالقطاع علي صعوبة تفعيل هذا القانون بالشكل المناسب نظرا لقصور البنية التحتية والتجهيزات الطبية الحكومية وتشبع المنشآت الطبية الخاصة، بالإضافة إلي المشكلات التمويلية، ما يحتم الاستثمار في المنشآت الطبية أولا.
محمد حسين: الشركات ستتمكن، خلال السنوات العشر المحددة كمهلة لضم جميع الفئات تحت مظلة القانون، من تنمية محافظها بفرع الطبي، ولكن هناك قصوراً بالقانون يتمثل من وجهة نظري في عدة نقاط أهمها التسعير، بالإضافة إلي ضم شريحة كبيرة من أصحاب الدخول المنخفضة والمعدومة ترتفع تكلفة مطالباتها حيث تنتشر بينها الأمراض المزمنة والمتوطنة.
كما أن القانون ألزم جميع المواطنين بالاشتراك في التأمين الصحي ولم يحدد نسبة لاشتراك من يرغبون في الحصول علي الخدمات الطبية من القطاع الخاص.
«البورصة»: ماهي ملاحظات الاتحاد علي قانون التأمين الصحي الشامل؟
خالد عبدالحافظ: نلاحظ عليه محافظته علي دور شركات التأمين والرعاية كلاعب أساسي في منظومة التأمين الطبي، وتحديد المجال الذي يمكن أن تسهم فيه شركات التأمين في تقديم الخدمة الطبية بموجب القانون.
والاتحاد تقدم باقتراح للهيئة العامة للتأمين الصحي أن نقدم الخدمة الطبية لقطاع معين مثل المدارس في الدولة أو محافظة بعينها أو أن يتم تحديد نسبة إجبارية تسدد كاشتراك بالتأمين الطبي، وللأسف لم نتلق رداً حتي الآن.
محمد حسين: شركات التأمين تقدم المنتجات الطبية لشريحة مرتفعة الدخل ونجحت في هذا الأمر، كما أن الدولة من خلال القانون تسعي لتقديم الخدمة لمحدودي الدخل والطبقات الأكثر فقرا في حين تتبع سياسة تهدف إلي تخفيض الدعم.
ومهما كانت حصة الشركات في قانون التأمين الصحي من خلال نسبة تحمل معينة، فإنها مقدمة علي خسائر كارثية حيث ستتحمل الحكومة جزءاً ضئيلاً من المطالبات رغم تحصيلها اشتراكات من شريحة متسعة من المواطنين، والباقي وهو الجزء الأضخم تتكفل به شركات التأمين التي ستجمع أقساطاً من شريحة أقل من العملاء.
خالد عبدالحافظ: الميزة الوحيدة التي ستعود علي الشركات من تفعيل القانون أنه لن يجذب إليه غير الطبقات الفقيرة التي تقبل أي مستوي من الخدمة، في حين أن الشريحة التي تتمتع بمتوسط دخل مرتفع لن تتخلي عن مستوي الخدمات الطبية الذي تقدمه شركات التأمين .
هشام ماجد: هناك صعوبة في تطبيق قانون التأمين الصحي تتمثل في توفير التمويل المستدام والزيادة المستمرة في عدد السكان إضافة إلي التذبذب في سعر العملة.