تحديد مدة الإقامة فى العناية المركزة لمدة أسبوعين فى المرة الواحدة
“بيومى”: مراجعة الشروط والتغطيات والاستثناءات لإزالة اللبس حول بنود العقد
تحميل المشتركين نسبة من حساب الأدوية بالعيادات الخارجية للحد من سوء الاستخدام
استثناء الأمراض الناتجة عن الثورات والحروب والتلوث
انتهت اللجنة العامة للرعاية الصحية باتحاد شركات التأمين من تفسير بنود الشروط والتغطيات والاستثناءات الخاصة بالعقد النموذجى للتأمين الطبى الجماعى، بالإضافة إلى عرض الاتحاد المشاركة فى تنفيذ مشروع التأمين الصحى الشامل.
قال سعيد بيومى، رئيس اللجنة، مدير عام التأمين الطبى بشركة مصر لتأمينات الحياة، إن اللجنة راجعت جميع الشروط والتغطيات والاستثناءات الخاصة فى العقد النموذجى للتأمين الطبى الجماعى لإزالة اللبس حول البنود الواردة به.
أضاف فى تصريحات لـ”البورصة”، أنه بمراجعة التغطيات الخاصة بالعقد، رأت اللجنة أهمية تحديد فترة الإقامة بالعناية المركزة على أن تكون لأسبوعين فقط فى المرة الواحدة وفقًا للحدود المتعارف عليها عالميًا.
وتضمنت التوصيات الخاصة بالعقد النموذجى للتأمين الطبى الجماعى والتى سيتم استعراضها بالندوة التى ستعقدها اللجنة اليوم الأحد إلى النص تفصيلًا على الحد الأقصى لفترة العلاج بالمستشفى والمقصود بها جميع التكاليف المغطاة تأمينيًا والتى تتحملها شركة التأمين عن المستفيدين من العقد.
وكشف بيومى عن استبعاد التكاليف الإضافية غير المغطاة بالعقد مثل تكلفة إقامة المرافق للمريض والكافيتريا والتليفونات مالم ينص عليها صراحة، حيث تقتصر تكاليف العلاج بالمستشفى على البنود الأساسية مثل الإقامة وفتح غرفة العمليات وأجر الطبيب والتخدير والمساعدين.
أوضح أن اللجنة اشترطت ضرورة تحمل العملاء نسبة من تكلفة الأدوية التى تصرف من العيادات الخارجية بالمستشفيات للحد من سوء الاستخدام والسيطرة على التكلفة، مع أهمية الفصل بينهما وبين الحالات الحرجة والمزمنة.
أشار إلى أن شركات التأمين يجب أن توضح بالعقد ماهية الفحوصات الروتينية التى تستثنيها من التغطية لإزالة اللبس مع العملاء على أن يقصد بها تلك الفحوصات التى تتم بغرض الاطمئنان على المريض، حيث تكون مغطاة تأمينيًا حال ارتبطت أو نتجت عن أحد الأمراض.
وقال بيومى، إن شركات التأمين غير مطالبة بتحمل نفقات العلاج من الأمراض الناتجة عن الثورات والحروب والتلوث الإشعاعى أو الكيميائى، حيث تتحمل تكلفتها الدول والحكومات.
أضاف أنه تم استثناء الأدوية المنصرفة لعلاج الأمراض المزمنة التى لا يوجد لها علاج حقيقى مثل الثعلبة والبهاق من العقود حيث تعد تكلفة بلا طائل تتحملها شركات التأمين.
أوضح أن اللجنة درست إمكانية التعاون بين الشركات الأعضاء فى عمليات التأمين الطبى الكبرى عبر التأمين المشترك والمعروف تأمينيًا بنظام الـ”co-insuranc”.
واقترحت اللجنة وضع قائمة سوداء بشركات الرعاية الصحية المخالفة التى تتحمل الخطر وتديره وفقًا لنظام “hmo”، وتتخذ أساليبًا غير فنية تضر بعملية المنافسة فى السوق.
وقال إن اللجنة طالبت بأن تتضمن القائمة السوداء مقدمى الخدمة ممن يمارسون أفعال تضر بسمعة شركات التأمين مع عملائها.
أضاف أنه تمت مناقشة المعوقات التى تتسبب فى خسائر فنية بمحافظ التأمين الطبى لدى الشركات مع وضع حد أدنى لتسعير أى برنامج جماعى وفقًا للمزايا التأمينية المقدمة من خلاله.
أوضح بيومى، أن حصة التأمين الطبى من محافظ أقساط شركات التأمين فى تزايد مستمر، وشكلت %16 من إجمالى الفروع التأمينية فى الفترة من يناير حتى سبتمبر الماضى بقيمة 673.1 مليون جنيه وبزيادة %1 عنها خلال نفس الفترة من العام السابق.
وكشف رئيس اللجنة العام للرعاية الصحية عن الانتهاء من مراجعة الصيغة النهائية لمشروعات العقود بين شركات التأمين وشركات إدارة الرعاية الصحية “TPA” التى تنظم العلاقة بينها فى إدارة محافظ التأمين الطبى لصالح الأولى.
وتنقسم العقود المبرمة بين الطرفين لنوعين الأول تستخدم فيه شركة الرعاية الصحية شبكة مقدمى الخدمة الخاصة بها فى إدارة محفظة التأمين الطبى لصالح شركة التأمين، والثانى تستخدم شبكة مقدمى الخدمة المتعاقدين مع شركة التأمين.
وقال بيومى، إن اللجنة تدرس الفصل فى بعض البنود محل الخلاف المتعلقة باشتراط شركة التأمين فحص ومعاينة أنظمة الحاسب الآلى ودورة العمل بشركة إدارة الرعاية الصحية.
وتبحث اللجنة مع الجمعية المصرية لشركات إدارة الرعاية الصحية الفصل فى آلية سداد مستحقات مقدمى الخدمة من مستشفيات ومراكز طبية وتحاليل وأشعة وصيدليات سواء كانت عبر شركة التأمين أو شركات إدارة الرعاية الصحية.
وكشف عن عرض اتحاد التأمين المشاركة فى تنفيذ مشروع التأمين الصحى الشامل الذى تسعى الحكومة لإقراره خلال الشهور المقبلة وذلك فى اللقاء المنظم من قبل وزارتى المالية والصحة بالتعاون مع منظمة الصحة العالمية.
أوضح أن الاتحاد عرض إمكانية مساهمة شركاته الأعضاء فى المشروع كمتحمل للأخطار التى يغطى نفقاتها مشروع التأمين الصحى الشامل أو كمدير للخدمة مقابل مصاريف الإدارة أو تحمل الخطر كمعيد تأمين.
وقال بيومى: “شركات التأمين قادرة على القيام بهذه الأدوار بالنظر لما تتمتع به من خبرات متراكمة فى التأمين الطبى والأنظمة الإلكترونية للإدارة، فضلًا عن الأسعار المميزة التى تحصل عليها من مقدمى الخدمة بالقطاع الخاص”.